Klik hier om terug te gaan naar de startpagina Psychofarmacologie Medische Psychologie.

 

Colorectaal carcinoom en Depressie

 

Welkom op deze pagina over colorectaal carcinoom en depressie. Met colorectaal carcinoom worden tumoren in de dikke darm (colon) en in het laatste deel van de dikke darm, ofwel de endeldarm (rectum) bedoeld (‎1). In de volksmond wordt colorectaal carcinoom ook wel dikke darmkanker en/of endeldarmkanker genoemd. Het hebben van colorectaal carcinoom kan gepaard gaan met verschillende psychische klachten, waaronder depressie (‎2). In deze WIKI zullen de aandoeningen colorectaal carcinoom en depressie worden toegelicht op een aantal onderdelen waaronder prevalentie, medicatiegebruik en de interactie tussen deze twee aandoeningen. De interactie is uitgewerkt op het gebied van medicatiegebruik, depressie bij stomapatiënten en screening van depressie bij kankerpatiënten. De informatie op deze pagina is bedoeld als naslagwerk voor personen die te maken hebben met de behandeling van, of onderzoek naar colorectaal carcinoom en depressie, zoals psychologen, artsen en andere belangstellenden. Via een klik op de blauwe woorden kunt u eventueel meer informatie over het desbetreffende onderwerp vinden. Deze pagina is niet uitputtend, dus bij eventuele vragen raden wij u aan uw huisarts te raadplegen.

 

Inhoudsopgave

 

1. Colorectaal Carcinoom

    1.1. Algemene beschrijving

    1.2. Prevalentie en incidentie

    1.3. Overleving colorectaal carcinoom

    1.4. Medicatiegebruik

        1.4.1. Chemotherapie

        1.4.2. Monoklonale antilichamen

    1.5 Bijwerkingen medicatie

         1.5.1. Chemotherapie

         1.5.2. Monoklonale antilichamen

1.5.3. Afsluiting bijwerkingen

2. Depressie

    2.1. Algemene beschrijving

    2.2. Prevalentie en incidentie van depressie bij colorectaal carcinoom

    2.3. Prognose

    2.4. Medicatiegebruik

         2.4.1. Theoretische achtergrond

         2.4.2. Soorten antidepressiva

         2.4.3. Effectiviteit

    2.5. Bijwerkingen medicatie

3. Waar colorectaal carcinoom en depressie elkaar raken: medicatie-interactie, stoma’s en screening op depressie

    3.1. Interactie chemotherapie en antidepressiva

3.1.1. Cytochroom P450 enzymsysteem

3.1.2. Theoretische interacties

3.1.3. Klinisch gerapporteerde interacties

3.1.4. Interactie op het niveau van bijwerkingen

3.1.5. Afsluiting interactie medicatie

    3.2. Depressie bij stoma-patiënten

         3.2.1. Wat is een stoma?

         3.2.2. Stoma en lichaamsbeeld

         3.2.3. Kwaliteit van leven

         3.2.4. Naasten

         3.2.5. Seksualiteit

    3.3. Discussie screening van depressie bij kanker

4. Conclusies

 

 

1. Colorectaal carcinoom

 

1. Algemene beschrijving

Een colorectaal carcinoom ontstaat vrijwel altijd uit een poliep in de darmwand. Een poliep is snel groeiend slijmvlies uit de wand van de dikke darm (‎3). De meeste poliepen zijn goedaardig, slechts een klein percentage van deze poliepen wordt een kwaadaardig kankergezwel. Als een kwaadaardige tumor groter wordt, groeit deze door verschillende lagen van de darmwand heen (‎3). De darmen zitten in een uitgebreid systeem van lymfeklieren, lymfevaten en bloedvaten. Hierdoor is er een groot risico dat als de tumor door de darmwand heen groeit, kankercellen losraken, zich in het lichaam verspreiden en uitgroeien tot nieuwe tumoren. Dit worden ook wel uitzaaiingen genoemd (‎3). Er worden verschillende stadia onderscheiden bij het hebben van colorectaal carcinoom. Een kort overzicht is te vinden in Tabel 1 (4).

 

Tabel 1

Stadia Colorectaal Carcinoom

Stadia	Betekenis
Stadium 0	Mogelijk ontwikkelende kanker, bijvoorbeeld een poliep.
Stadium I	Tumor zit enkel in de darm zelf, lokale groei.
Stadium II	Groei in het direct omliggende weefsel, maar de kanker zit nog niet in de lymfeklieren.
Stadium III	Tumor is uitgegroeid in omliggende lymfeklieren.
Stadium IV	Tumor is uitgezaaid naar andere gebieden in het lichaam en/of verder gelegen lymfeklieren.

 

 

De klachten en symptomen hangen af van de plaats van de tumor. Volgens de Maag Lever Darm stichting kunnen de volgende klachten wijzen op colorectaal carcinoom (‎5):

• “Blijvende verandering in het ontlastingspatroon, regelmaat of soort ontlasting.

• Bloed en/ of slijm bij de ontlasting

• Onverklaarbaar gewichtsverlies

• Aanhoudende ongemakken in het gebied rondom de buik: pijn, krampen en een opgeblazen gevoel

• Loze aandrang of het gevoel dat de darm niet volledig wordt geleegd na toiletgebruik

• Constante vermoeidheid”

Voorgenoemde klachten kunnen echter ook een andere oorzaak hebben (‎5).

 

 1.2. Prevalentie en incidentie

Colorectaal carcinoom heeft wereldwijd een hoge prevalentie. Bij mannen staat het op de derde plek van meest voorkomende kankersoorten en bij vrouwen staat het op de tweede plek (‎6). Volgens recente cijfers wordt er per jaar bij ongeveer 12.500 patiënten colorectaal carcinoom vastgesteld in Nederland (6). Op 1 januari 2010 waren er ongeveer 58.000 mensen met colorectaal carcinoom. Dit waren 3,7 per 1.000 mannen en 3,3 per 1.000 vrouwen (6). Naar verwachting stijgt de incidentie (‎8). Deze stijgende incidentie wordt mede veroorzaakt door de bevolkingsgroei en de vergrijzing. Een colorectaal carcinoom komt het meest voor bij mensen van 60 jaar en ouder (‎8).

 

1.3. Overleving colorectaal carcinoom

De overleving is het beste voor patiënten met een tumor in stadium I. Ruim 95% van alle patiënten met stadium I is na drie jaar nog in leven. Bij patiënten met uitzaaiingen naar andere lichaamsdelen (stadium IV) is 75% één jaar na diagnose nog in leven en drie tot vijf jaar na diagnose is nog ongeveer 55% in leven (‎9). Ieder jaar overlijden ongeveer 5000 mensen aan een colorectaal carcinoom. Dit aantal neemt af door de betere behandelingsmogelijkheden (‎9). Als de diagnose in een vroeg stadium wordt gesteld is colorectaal carcinoom één van de best behandelbare vormen van kanker (7).

 

1.4. Medicatiegebruik

 In deze WIKI wordt de nadruk gelegd op de medicamenteuze behandeling voor colorectaal carcinoom. Andere mogelijkheden, zoals chirurgie en radiotherapie, worden hier slechts kort besproken. Chirurgie, waarbij alle zichtbare tumoren worden verwijderd, is de belangrijkste behandeling van colorectaal carcinoom. Chemotherapie, radiotherapie en/of therapie met monoklonale antilichamen kunnen neo-adjuvant en/of adjuvant worden ingezet (‎10). Neo-adjuvante en adjuvante behandelingen zijn aanvullende behandelingen die respectievelijk voor en na de hoofdbehandeling (meestal operatie) worden gegeven met als doel een grotere kans op volledige genezing (‎3). De keuze voor (neo-)adjuvante therapie is onder andere afhankelijk van het stadium van de kanker die de mate van uitzaaiingen en de plaats van de tumor weergeeft (‎10). Zo wordt radiotherapie wel bij rectumcarcinoom toegepast als adjuvante behandeling, maar niet bij coloncarcinoom. Alle bovengenoemde behandelingen kunnen ook als palliatieve behandeling worden aangeboden. Dit is wanneer genezing niet meer mogelijk is (‎3).

 

1.4.1. Chemotherapie

Patiënten met colorectaal carcinoom kunnen als systemische behandeling chemotherapie krijgen, wat betekent dat de werking zich in het hele lichaam voordoet (‎11). Er zijn verschillende medicijnen bij chemotherapie beschikbaar voor de behandeling van colorectaal carcinoom. Deze medicijnen worden ook wel cytostatica genoemd en worden regelmatig gecombineerd om de effectiviteit te verhogen (‎12). Cytostatica remmen de snelle ongecontroleerde celdeling met als doel de groei van de tumor tegen te gaan. De meest gebruikte medicijnen zijn (‎11):

• 5-Fluorouracil (5-FU): Dit medicijn wordt vaak intraveneus (via de aderen) gegeven in combinatie met leucovorine (folinezuur), waardoor de werking van 5-FU wordt versterkt. 5-FU is een pro-drug, wat betekent dat het een inactief medicijn is wat pas na omzetting in het lichaam een actieve werking heeft. 5-FU voorkomt de productie van nucleotiden die pyrimidine bevatten (pyrimidine antagonist) met als gevolg dat de DNA synthese en celdeling verstoord worden. Dit middel verstoort dus de functie van nucleotiden en valt onder de antimetabolieten (‎13,‎14).

• Capecitabine: Dit medicijn is een orale (tablet) vorm van 5-FU en wordt pas in het lichaam omgezet in 5-FU (‎15).

• Irinotecan: Dit middel is een topoisomerase I inhibitor. Topoisomerase enzymen zijn nodig voor de replicatie van het DNA door hun invloed op de vorm van het DNA. Door de topoisomerase enzymen te remmen, worden laesies veroorzaakt in één streng van het DNA en hierdoor kan het DNA niet meer worden gerepliceerd (‎16,‎17). 

• Oxaliplatine: Dit medicijn wordt altijd samen gegeven met capecitabine of 5-FU. Het werkingsmechanisme is nog niet geheel duidelijk. Waarschijnlijk heeft het medicijn interacties met het DNA waardoor de DNA synthese wordt verstoord (‎18).

 

1.4.2. Monoklonale antilichamen (doelgerichte therapie)

 Naast chemotherapie zijn monoklonale antilichamen veel gebruikte medicijnen bij een vergevorderde vorm van darmkanker (‎12). Therapie met monoklonale antilichamen en chemotherapie kunnen ook worden gecombineerd. De antilichamen die gebruikt worden bij deze therapie, ook wel antistoffen genoemd, zijn buiten het lichaam nagemaakt in een laboratorium. De monoklonale antilichamen richten zich in het lichaam op de specifieke genen, proteïnes en andere factoren die bijdragen aan de groei en overleving van de kanker. Ze kunnen kankercellen herkennen aan de eiwitten op het oppervlak van die cellen. De monoklonale antilichamen werken alleen in op deze eiwitten en deze therapie is daarom een vorm van doelgerichte therapie(‎12).

 

Een vorm van monoklonale antilichamen therapie is een behandeling waarbij de aanmaak van nieuwe bloedvaten wordt gestopt (anti-angiogenese) door de vasculaire endotheliale groeifactoren (VEGF) aan te vallen. Dit zijn groeifactoren die zorgen voor de aanmaak van nieuwe bloedvaten. Door het aanvallen van de VEGF krijgt de tumor niet de benodigde voedingsstoffen om te kunnen groeien. De medicijnen met deze werking worden ook wel VEGF remmers genoemd (‎5). Het middel bevacizumab is een VEGF remmer en wordt ingezet bij colorectaal carcinoom (‎19).

 

Epidermale groeifactor receptor (EGFR) inhibitoren zijn een andere vorm van monoklonale antilichamen therapie (‎5). De EGFR is een proteïne aanwezig op de buitenkant (epidermaal) van veel darmkankercellen en heeft controle over de groei van de kankercel. Deze medicijnen blokkeren EGFR waardoor de groei wordt gestopt of vertraagd. Voorbeelden van EGFR inhibitoren die worden ingezet bij colorectaal carcinoom zijn de middelen cetuximab en panitumumab (‎12).

 

Om uit te zoeken op welk soort monoklonale antilichaam de patiënt het beste reageert, wordt een RAS-test gedaan (‎20). Met deze test wordt bekeken of er specifieke DNA-veranderingen (mutaties) aanwezig zijn in het RAS-gen van de tumorcellen. Dit wordt gedaan aan de hand van weefselonderzoek, wat inhoudt dat afgenomen kankercellen worden onderzocht (‎20). Uit onderzoek is gebleken dat bij een aanwezige mutatie van het RAS-gen de tumorcellen ongevoelig zijn voor EGFR remmers en een behandeling met een EGFR remmer dus niet zal aanslaan. Er wordt dan gekozen voor een VEGF remmer, zoals bevacizumab (‎5). Een patiënt zonder RAS-mutaties kan baat hebben bij zowel EGFR als VEGF remmers. Door deze RAS-test kunnen patiënten de medicijnen krijgen die voor hen het beste werken, ook wel ‘ personalised medicine’genoemd (‎20).  

 

1.5. Bijwerkingen medicatie

1.5.1. Chemotherapie

Cytostatica vallen cellen aan die snel delen, zoals kankercellen. Er zijn echter ook andere cellen in het lichaam die snel delen en worden aangevallen door de cytostatica, zoals de cellen in het beenmerg, mond- en darmslijmvlies en de haarzakjes (‎11,‎12). Dit resulteert in bijwerkingen zoals lage bloedwaarden, mondzweren, verlies van eetlust, misselijkheid, braken, diarree en haaruitval die bij alle genoemde cytostatica voorkomen. Bij lage bloedwaarden kan men denken aan het tekort aan witte bloedcellen, rode bloedcellen en/of bloedplaatjes. Een tekort aan witte bloedcellen leidt tot een verhoogde kans op infecties, een tekort aan bloedplaatjes tot gemakkelijk bloeden en te weinig rode bloedcellen tot vermoeidheid en algehele zwakte. Alle cytostatica, met name irinotecan, hebben een verhoogde kans op diarree (‎11). De specifieke bijwerkingen horend bij bepaalde cytostatica zijn in Tabel 2 te vinden (‎11,‎14,‎15,‎17,‎18).

 

Tabel 2

Vaak Gerapporteerde Bijwerkingen van Chemotherapie

Cytostatica	Vaak gerapporteerde bijwerkingen
Capecitabine/5-FU	Hand-voetsyndroom bestaande uit roodheid, pijn, gevoeligheid, blaarvorming en loslaten van de huid van de voeten en handen. Verminderde doorbloeding, ontsteking mondslijmvlies, haaruitval, bloedneus, kortademigheid.
Oxaliplatine	Perifere neuropathie met symptomen zoals gevoelloosheid, tintelingen, pijn en overgevoeligheid voor warmte en kou in de keel en slokdarm. Mondslijmvliesontsteking, infecties, smaakstoornis, allergische reacties, hoofdpijn, rugpijn, kortademigheid, hoesten, neusbloeding, gewichtsverandering.
Irinotecan	Hevige diarree na gemiddeld vijf dagen bij 20% van de patiënten.

 

1.5.2. Monoklonale antilichamen

Therapie met monoklonale antilichamen heeft vaak wat andere bijwerkingen dan chemotherapie. Veelvoorkomende bijwerkingen van zowel bevacizumab, cetuximab als panitumumab zijn huidproblemen zoals uitslag, jeuk en droge huid, koorts, slijmvliesontstekingen en benauwdheid. Net als chemotherapie kunnen deze doelgerichte medicijnen ook leiden tot klachten van algehele lichaamszwakte, vermoeidheid, en klachten van het maag-darmkanaal, zoals misselijkheid, braken, obstipatie en diarree (‎12). In Tabel 3 zijn de vaak gerapporteerde unieke bijwerkingen te zien per middel (‎19,‎21,‎22).

 

Tabel 3

Vaak Gerapporteerde Bijwerkingen van Monoklonale Antilichamen

Monoklonale Antilichamen	Vaak gerapporteerde bijwerkingen
Bevacizumab	Smaakstoornis, spraakstoornis, hoofdpijn, slechte wondgenezing, hypertensie, benauwdheid, gewrichtspijn, falen van de eierstokken, proteïnurie (te veel eiwit in de urine).
Cetuximab	Overmatig zweten, nagelaandoening, rillingen, duizeligheid, ademhalingsproblemen, netelroos, hypo- of hypertensie (te lage of te hoge bloeddruk resp.), bewustzijnsverlies.
Panitumumab	Bloedarmoede, hoesten, perifeer oedeem (vochtophoping), nagelriemontsteking, haaruitval, slapeloosheid, rugpijn.

 

1.5.3. Afsluiting bijwerkingen

Kortom, alle medicijnen bij colorectaal carcinoom hebben een kans op bijwerkingen die per individu kunnen variëren (12). Soms kunnen deze bijwerkingen worden bestreden met andere medicatie. In enkele gevallen is het beter om de dosis aan te passen of geheel met de medicatie te stoppen, bijvoorbeeld wanneer een patiënt te ernstig ziek wordt van de medicatie (‎12).

 

 

2. Depressie

 

2.1. Algemene beschrijving

Kanker is over het algemeen een zeer gevreesde diagnose die bij veel mensen sterke emotionele reacties oproept (‎2,‎23). Een onzekere toekomst, veranderd dagelijks leven en ingrijpende behandelingen behoren tot de vele factoren die zorgen dat patiënten zich hoofdzakelijk angstig en depressief kunnen voelen. Colorectaal carcinoom is hier geen uitzondering op. De ziekte heeft een grote impact op de patiënt zelf, allerlei aspecten van zijn leven en op zijn omgeving (‎24). Zo zijn er veel bijkomende fysieke en sociale veranderingen mogelijk, zoals het (tijdelijk) moeten dragen van een stoma en veel tijd thuis doorbrengen. Hierdoor lopen patiënten het risico om depressief te worden.

 

Een depressie wordt gekenmerkt door een terneergeslagen stemming die dominant aanwezig is en/of het verlies van interesse en plezier in voorheen geliefde bezigheden (‎25). Naast deze belangrijkste kernsymptomen brengt een depressie allerlei andere klachten met zich mee, zoals slaapproblemen, eetlustverandering, cognitieve problemen, of buitensporige gevoelens van waardeloosheid of schuld. Om te spreken van een klinische depressie moet meestal voldaan worden aan de criteria van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), maar bij kankerpatiënten is er ook vaak sprake van subklinische depressieve klachten (‎26). Een subklinische depressie, waarbij niet compleet wordt voldaan aan alle DSM-criteria, is echter zodanig vervelend dat patiënten hier veel last van ervaren en een lagere kwaliteit van leven hebben (24). In het vervolg zal ‘depressie’ als overkoepelende term worden gehanteerd om zowel een klinische als een subklinische depressie aan te duiden.

 

Een depressie kan op verschillende momenten tijdens het ziekteverloop van colorectaal carcinoom de kop opsteken. Patiënten die sinds kort deze vorm van kanker hebben, lopen het risico om binnen een jaar meer stress te ervaren, zoals piekeren en negatieve emoties, of om een depressie te krijgen (‎27). Door hun ziekte kunnen zij het idee hebben dat anderen hen niet begrijpen, dat zij er alleen voor staan, tekort schieten of minder waard zijn. Daarnaast piekeren patiënten veel over de toekomst (‎24,‎28). Colorectaal carcinoom bij deze patiënten kan tot gevolg hebben dat zij incontinentieproblemen ervaren, een (tijdelijk) stoma krijgen, en inwendige, rectale onderzoeken moeten ondergaan die zij als beschamend kunnen ervaren (24). Dit draagt tevens bij aan depressiviteit, maar bijvoorbeeld ook aan sociale beperkingen en een negatieve lichaamsbeleving (‎24). Verderop op deze pagina wordt dieper ingegaan op deze belangrijke aspecten met betrekking tot een stoma. Ook later, tijdens of na het ondergaan van de medische behandeling, lopen patiënten risico op een depressie, vanwege de psychische uitdagingen en belasting die de behandeling met zich meebrengt (‎23). Vooral patiënten die meerdere behandelingen moeten ondergaan, zoals een operatie en chemotherapie, ontwikkelen vaker een depressie (23).

 

2.2. Prevalentie en incidentie van depressie bij colorectaal carcinoom

In de algemene populatie krijgt bijna één op de vijf mensen gedurende zijn leven een keer te maken met een depressieve episode (‎29). In Nederland is de prevalentie van depressie onder de volwassen bevolking ongeveer 5% (‎30).  Depressie bij colorectaal carcinoom komt echter voor bij 13%-25% van de patiënten (‎2). Deze schatting van de prevalentie loopt uiteen doordat verschillende onderzoeksgroepen niet dezelfde definities en criteria van depressie hanteren, een andere methodologische aanpak hebben om depressie te meten, en verschillende populaties bestuderen (2). Zo wordt de prevalentie hoger als er gekeken wordt naar een mengeling van depressie- en angstsymptomen (‎26). Ook komen sommige symptomen van colorectaal carcinoom en depressie overeen, zoals vermoeidheid, waardoor de rapportage van depressie door patiënten bemoeilijkt wordt. Het lijkt in ieder geval wel duidelijk dat depressie iets minder vaak voorkomt bij colorectaal carcinoompatiënten dan bij patiënten met borstkanker, longkanker, slokdarmkanker of alvleesklierkanker (‎2,‎26). Afgaande op de meest recente schatting van 13%-25% depressieve patiënten met colorectaal carcinoom, betekent dit dat er jaarlijks ongeveer 1600 tot 3000 mensen bij komen die niet alleen colorectaal carcinoom hebben, maar ook een depressie ontwikkelen (‎7).

 

2.3. Prognose

Ook jaren na herstel van colorectaal carcinoom houden patiënten meer last van depressies dan de algemene populatie (‎31, ‎32). Dit is vaker het geval bij genezen patiënten met een lage Sociaal Economische Status (SES) en die aan meerdere aandoeningen tegelijkertijd lijden, zoals een andere psychiatrische of lichamelijke ziekte (‎32). Het lijden aan meerdere aandoeningen tegelijkertijd wordt ook wel comorbiditeit genoemd. Er wordt geschat dat 14% van de genezen patiënten depressief blijft of enkele symptomen van een depressie behoudt (‎31), maar hier is nog weinig onderzoek naar gedaan. Voor zover nu bekend is, kunnen de symptomen tot wel tien jaar na overleving van colorectaal carcinoom aanhouden. Andere problemen die kunnen persisteren zijn vermoeidheid, slaapproblemen en problemen in het seksueel functioneren (‎31); klachten die in feite symptomen van een depressie kunnen zijn. Aangezien de prognose voor depressieve patiënten met colorectaal carcinoom dus niet zonder meer zorgeloos is, lijkt het dan ook belangrijk om niet alleen tijdens, maar ook na de ziekte goede psychologische hulp te bieden.

 

2.4. Medicatiegebruik

2.4.1. Theoretische achtergrond

Wanneer gesproken wordt over medicatiegebruik bij depressie, is een grote rol weggelegd voor neurotransmitters. Neurotransmitters zijn chemische stoffen die signalen doorgeven van neuron naar neuron (‎33). Neuronen zijn zenuwcellen in het brein die met elkaar kunnen communiceren (‎33). Deze communicatie vindt plaats op plekken waar een neuron grenst aan een ander neuron. Voorgenoemde plekken voor communicatie worden ook wel synapsen genoemd, waarbij een neurotransmitter in de synaps terecht komt en vervolgens een binding aan kan gaan met receptoren van het andere neuron (‎33). De belangrijkste neurotransmitters betrokken bij depressie zijn noradrenaline (NA), dopamine (DA) en serotonine (5-hydroxyrtiptamine, 5HT). Dit wordt ook wel het monoamine neurotransmittersysteem genoemd. De klassieke theorie zegt dat er een tekort is aan deze monoamines (‎34). Hier wordt met medicatie op ingespeeld, waarbij DA, NA en/of 5HT langer in de synaps worden gehouden, zodat deze langer hun werking kunnen uitoefenen. De huidige, voorlopig aangenomen hypothese houdt in dat er een abnormaliteit is in het aantal receptoren van de neurotransmitters, in plaats van in de neurotransmitters zelf (neurotransmitter receptor hypothesis of depression) (‎35). De “neurotransmitter receptor hypothesis of depression” gaat hiermee verder dan de klassieke theorie. De receptor-hypothese zegt namelijk dat deze extra vorming van receptoren een reactie is op het tekort aan die neurotransmitters (‎35). Bewijs voor beide hypothesen is nog lastig te geven, maar de hypothesen vormen wel een belangrijk uitgangspunt bij het voorschrijven van medicatie voor een depressie (‎33). Er zijn in de loop van de jaren vele soorten antidepressiva ontwikkeld. Hieronder volgen de belangrijkste klassen antidepressiva.

 

2.4.2. Soorten antidepressiva

• MAOI: Dit zijn de eerst gebruikte antidepressiva, waarbij het enzym monoamine oxidase (MAO) wordt geremd. MAO is een enzym dat NA, DA en 5HT kan afbreken. Wanneer MAO dus geremd wordt, zorgt het er theoretisch gezien voor dat er meer van deze monoamines in de synapsspleet aanwezig blijven. Het gebruik van deze monoamine oxidase inhibitors (MAOI) is tegenwoordig echter beperkt, doordat het vele mogelijke bijwerkingen met zich meebrengt (‎33).

• TCA: De tricyclische antidepressiva (TCA) blokkeren de heropname van NA of van NA en 5HT vanuit de synapsspleet weer de cel in. Hierdoor blijven NA en 5HT langer in de synapsspleet, waardoor ze hun werking langer kunnen uitoefenen (32).

• SSRI: Selectieve Serotonine Heropname Remmers (SSRI’s) remmen de heropname van 5HT vanuit de synapsspleet weer naar de cel, door de 5HT transporter SERT te blokkeren. De antidepressieve werking van SSRI’s treedt niet direct op wanneer het middel wordt ingenomen, doordat er niet meteen meer 5HT vrijkomt in de synapsen waar dat nodig is voor deze antidepressieve werking. Bijwerkingen kunnen echter al wel gauw na de inname optreden. Bij mensen met een depressieve stoornis zijn er wellicht meer receptoren voor de monoamines DA, 5HT en NA, zoals hierboven beschreven bij de theoretische achtergrond (‎35). Door het gebruiken van een SSRI worden deze receptoren dan weer gedownreguleerd naar de initiële, “normale” hoeveelheid.

• SNRI: Serotonine Noradrenaline Heropname Remmers (SNRI’s) remmen zowel de heropname van 5HT als NA, respectievelijk via de blokkering van SERT en NET (transporter van NA). Theoretisch gezien heeft het dus een extra werkingsmechanisme ten opzichte van SSRI’s, waardoor het betere klinische effecten zou kunnen hebben. Of het gebruik in de klinische praktijk daadwerkelijk beter is, wordt momenteel onderzocht (‎33).

 

2.4.3. Effectiviteit

De werking van antidepressiva op de korte termijn en de veiligheid ervan is voor alle klassen vrijwel gelijk (‎36). Echter, bij twee derde van de patiënten verminderen de depressieve klachten niet en is er daarnaast een sterk placebo-effect bij het gebruik van antidepressiva (‎37). Anderzijds zijn er ook veel patiënten bij wie de antidepressiva wel zorgen voor vermindering van depressieve klachten (32). De kans op terugval in een depressie is groter naarmate men meerdere antidepressiva heeft gebruikt. Bovendien is het van belang in acht te nemen dat antidepressiva goed werken voor een aantal van de symptomen van een depressie (depressieve stemming, suïcidegevoelens en psychomotor retardatie), maar minder voor andere (insomnia, moeheid, pijnlijke fysieke kwalen, concentratie, en gebrek aan interesse of motivatie) (‎33). Daarnaast moet men in de gaten houden dat een aantal combinaties van verschillende antidepressiva niet gewenst is. Bij het combineren van verschillende antidepressiva kunnen namelijk toxische (giftige) reacties ontstaan, welke lijken voort te komen uit één of een combinatie van de volgende oorzaken: een te hevige stimulatie van 5HT-receptoren en/of een veranderende transmissie (overdracht) van 5HT. Een voorbeeld van een ongewenste combinatie van antidepressiva is die van MAOI’s met een SSRI, waarbij er kans is op het serotoninesyndroom (‎38). Het serotoninesyndroom bevat een aantal symptomen, waaronder koorts, verwardheid, (bewegings)onrust, bloeddrukwisseling, misselijkheid en angst. Het serotoninesyndroom is zelden dodelijk (‎38). Kortom, hoewel antidepressiva voor een deel van de patiënten lijken te werken, kleven er ook een aantal nadelen aan. Hier moet rekening mee worden gehouden wanneer men antidepressiva gaat voorschrijven.

 

2.5. Bijwerkingen medicatie

Er zijn vele bijwerkingen van antidepressiva bekend. Vooral bij het beginnen met een medicijn kan er een verergering zijn van agitatie (rusteloosheid, opwinding) en angst (‎37). Op basis van de bijwerkingen wordt er soms een keuze gemaakt voor een bepaalde klasse antidepressivum. In Tabel 4 volgen de vaak gerapporteerde bijwerkingen.

 

Tabel 4

 Werking en Vaak Gerapporteerde Bijwerkingen van Antidepressiva

Klasse antidepressiva	Werking in het kort	Vaak gerapporteerde bijwerkingen
MAOI	Enzym MAO wordt geremd. NA, 5HT en DA blijven langer in de synapsspleet.	Misselijkheid, inslaapproblemen, hypertensie bij het eten van voedingsmiddelen waar veel tyramine inzit (bijvoorbeeld in oude kaas).
TCA	Blokkering heropname NA of NA en 5HT waardoor deze langer in de synapsspleet blijven.	Obstipatie, wazig zien, droge mond, slaperigheid, gewichtstoename, duizeligheid, verlaagde bloeddruk.
SSRI	Blokkering SERT, waardoor 5HT langer in de synapsspleet blijft.	Maag-darmklachten, hoofdpijn, anorexie, agitatie, slapeloosheid, bloedingen, slaperigheid, tremoren, droge mond, zweten, seksuele stoornissen, gewichtstoename en –afname.
SNRI	Blokkering SERT en NET, waardoor 5HT en NA langer in de synapsspleet blijven.	Veelal hetzelfde als bij de SSRI, maar dan in variërende mate.

 

 

 

3. Waar colorectaal carcinoom en depressie elkaar raken: medicatie-interactie, stoma’s en screening op depressie

 

Zoals ook in de inleiding is beschreven, is er voor gekozen om op deze web-pagina de nadruk te leggen op een aantal interessante aspecten die naar voren komen wanneer colorectaal carcinoom en depressie samengenomen worden. De onderwerpen die hieronder beschreven zijn moeten dan ook los van elkaar worden beschouwd, als zijnde verschillende invalshoeken om naar de combinatie van beide aandoeningen te kijken. Ten eerste zal de interactie tussen medicatie voor colorectaal carcinoom (chemotherapie) en depressie (antidepressiva) worden besproken om zo het medicatiegebruik van beide aandoeningen in een groter geheel te plaatsen.Vervolgens zullen de gevolgen van het hebben van een stoma bij colorectaal carcinoom worden besproken. Uit de literatuur komt namelijk naar voren dat stoma-patiënten een risicogroep vormen binnen de patiënten met colorectaal carcinoom voor het krijgen van een depressie (22). Een stoma komt bij andere vormen van kanker minder voor. Dit maakt het dragen van een stoma een uniek aspect binnen het onderwerp van deze WIKI-pagina. Tot slot wordt er nadruk gelegd op het al dan niet screenen op depressie bij mensen met colorectaal carcinoom. Voor verschillende soorten kanker wordt deze screening uitgevoerd, waarbij er op dit moment een debat gaande is of dit een goede toevoeging is in de bestaande zorg voor colorectaal carcinoom. Er zijn nog tal van andere raakvlakken tussen colorectaal carcinoom en depressie denkbaar, waar op deze WIKI-pagina niet verder kan worden ingegaan.

 

3.1. Interactie tussen chemotherapie en antidepressiva bij colorectaal carcinoom

Voor zowel kanker als depressie is medicatie een veelgebruikte behandeling. Wanneer beide aandoeningen zich tegelijk voordoen, is het belangrijk dat de medici zich bewust zijn van mogelijk schadelijke interacties tussen de verschillende medicatie (‎39). Door een smalle therapeutische breedte en een hoge toxiciteit van cytostatica en antidepressiva, zijn zij beide gevoelig voor interacties met andere medicatie. Een smalle therapeutische breedte betekent dat er een klein verschil is tussen de effectieve dosering en de toxische dosering (‎33). Hierdoor is er een grotere kans op overdosering. Een hoge toxiciteit betekent dat het middel erg schadelijk is voor het lichaam bij een te hoge dosering (‎33). Het cytochroom P450 enzymsysteem speelt een grote rol bij interacties tussen medicijnen (40), dus hier zal eerst op in worden gegaan.

 

3.1.1. Cytochroom P450 enzymsysteem

De meeste interacties gebeuren op het gebied van eliminatie ofwel de uitscheiding. Het cytochroom P450 (CYP450) enzymsysteem speelt hierbij een grote rol (‎40). Dit systeem is een verzameling van 57 enzymen waarvan er 15 een rol spelen bij de afbraak van schadelijke en/of lichaamsvreemde stoffen, zoals medicatie. Zowel bepaalde cytostatica als antidepressiva hebben te maken met dit systeem op het gebied van metabolisme (omzetting) (‎41). De enzymen hebben grote verschillen in activiteit waardoor de effectiviteit en werking van de medicatie kan worden beïnvloed (‎42). Er zijn behoorlijke genetische verschillen tussen individuen in de mate van activiteit van het Cytochroom P450 enzymsysteem. Hierdoor breken sommige mensen bijvoorbeeld bepaalde medicatie minder snel af dan andere mensen, waardoor de toxische dosis bij deze eerste groep eerder bereikt wordt (‎33). Ook is gebleken dat de activiteit van de enzymen afneemt naarmate men ouder wordt (‎40). Een arts moet daarom goed kijken naar de juiste doseringen per persoon per gegeven middel.

 

3.1.2. Theoretische interacties

Sommige medicijnen van cytostatica en antidepressiva delen dus dezelfde metabolische weg en de interactie tussen deze medicaties kan leiden tot een verhoging of verlaging van het plasmaniveau (concentratie in het bloed) van de medicaties (‎39). Sommige antidepressiva, waaronder een groot deel van de TCA’s en SSRI’s, hebben een inhiberende werking op een deel van de CYP450 enzymen met als gevolg dat de plasmaniveaus van de cytostatica toenemen. Dit kan leiden tot toxiciteit van de chemotherapie. Wanneer de cytostatica juist nog moet worden omgezet in een actieve vorm door het enzym om ze te laten werken, zorgt de inhibitie van het enzym voor een verminderde werking van de chemotherapie (‎43). Omgekeerd kunnen cytostatica ook invloed uitoefenen op het metabolisme van de antidepressiva en de werking hiervan verminderen of versterken (‎44). Veel interacties zijn theoretisch en (nog) niet gerapporteerd als klinisch relevant, mede doordat medicatie-interacties in de oncologie nog niet uitgebreid zijn onderzocht. (‎44, ‎45).

 

3.1.3. Klinisch gerapporteerde interacties

Er is een aantal gerapporteerde klinische interacties. Een voorbeeld hiervan is de interactie tussen het medicijn irinotecan wat veel gebruikt wordt bij colorectaal carcinoom en het antidepressivum citalopram (een SSRI). Irinotecan heeft een inhiberende werking op het enzym CYP3A4. Dit is een belangrijk enzym, omdat het een rol speelt bij het metabolisme van ongeveer 40-50% van alle geneesmiddelen (41). Wanneer dit enzym geïnhibeerd wordt, zal citalopram minder goed worden gemetaboliseerd, waardoor het plasmaniveau in het bloed niet zal dalen. Hierdoor neemt de kans toe op spierziekten en rabdomyolyse. Rabdomyolyse is een acute spiervezelafbraak met het vrijkomen van intracellulaire spiereiwitten in de circulatie (‎42). Irinotecan interacteert ook met Sint-janskruid. Dit is een kruidenmiddel met een anti-depressieve werking. Sint-janskruid kan leiden tot verlaging van plasmaniveaus van irinotecan en dat heeft een verminderde werking van de chemotherapie tot gevolg. Het gevaarlijke van Sint-janskruid is dat het vrij te verkrijgen is in alle drogisterijen (‎39).

 

Een ander voorbeeld is de interactie van bepaalde cytostatica met het antidepressivum clozapine. Het is niet verstandig om een van de volgende drie cytostatica fluorouracil, oxaliplatine of irinotecan met het antidepressivum clozapine voor te schrijven, vanwege additieve effecten (43). Hiermee wordt in dit geval bedoeld dat deze medicijnen allemaal de functie van het beenmerg onderdrukken, namelijk de vorming van de bloedcellen (myelosuppressie) (‎42,‎43).

 

3.1.4. Interactie op het niveau van bijwerkingen

Ook kan rekening worden gehouden met de medicatie-interactie op het niveau van de bijwerkingen. Zo kan chemotherapie tot extreme vermoeidheid leiden. Veel antidepressiva hebben een sederende (kalmerende) werking. Het kiezen van een wat meer activerend antidepressivum, zoals fluoxetine (een SSRI), kan dan de voorkeur hebben. Klachten van een droge mond of stomatitis (mondslijmvliesontsteking) als gevolg van de chemotherapie, kunnen door TCA’s worden verergerd en deze TCA’s worden dan afgeraden (‎45).

 

3.1.5. Afsluiting interactie medicatie

Interacties tussen verschillende medicijnen komen vaak voor en hebben niet altijd serieuze consequenties. Echter, het is in veel gevallen nog niet duidelijk hoe klinisch relevant de interacties werkelijk zijn (‎46). Toch dient een arts mogelijke interacties altijd in acht te nemen wanneer hij medicatie voorschrijft voor de kanker en/of depressie.

 

3.2. Depressie bij stoma-patiënten

3.2.1. Wat is een stoma?

Wanneer men colorectaal carcinoom constateert, ligt de focus van de artsen op het elimineren van de kanker. De naden van de darmuiteinden worden voor zover dat gaat weer aan elkaar gehecht (‎6). Soms is het hierbij nodig om een (tijdelijk) stoma aan te leggen, zodat de naad kan helen, wat gemiddeld drie tot zes maanden duurt (47). Er is sprake van een blijvend stoma, wanneer de continuïteit van de darm niet hersteld kan worden of te risicovol is. Een stoma is een kunstmatige opening die een lichaamsholte, in dit geval de darm, met de buitenwereld verbindt. Via deze weg kan de ontlasting dan het lichaam verlaten, waarbij het terecht komt in een stomazakje dat op de huid wordt geplakt. Bij colorectaal carcinoom zijn er twee soorten stomata. Een colostoma wordt geplaatst wanneer een stuk dikke darm of anus verwijderd moet worden en een ileostoma wanneer de gehele dikke darm verwijderd moet worden (47, 48). In Figuur 1 is te zien hoe een stoma en stomazakje eruit zien. 

 

In Nederland zijn er ongeveer 17.000 mensen met een stoma. Dit zijn ongeveer 115 mensen per 100.000. Deze getallen bevatten zowel ileostoma’s als colostoma’s, van voornamelijk patiënten met colorectaal carcinoom en de ziekte van Crohn (‎49). Ongeveer tien procent van de patiënten met colorectaal carcinoom krijgt een permanent stoma (‎50). Er wordt momenteel veel onderzoek gedaan naar de gevolgen van het hebben van een stoma, omdat gebleken is dat dit een grote impact heeft op het leven van de patiënt. Een belangrijk aspect dat naar voren komt, is dat patiënten met een stoma vaker hoog scoren op depressie-metingen dan mensen zonder een stoma (‎50). In deze sectie wordt nader ingegaan op waarom het hebben van een stoma bijdraagt aan deze hogere depressie-scores bij patiënten met colorectaal carcinoom.

 

 

Figuur 1. Links ileostoma en rechts stomazakjes. Copyright 2015 L. Mudde, met toestemming van de patiënten en stomaverpleegkundige.

 

3.2.2. Stoma en lichaamsbeeld

Wanneer het nodig is om een stoma aan te leggen, kan het lichaamsbeeld drastisch veranderen (‎51). Het is aangetoond dat patiënten die een stoma krijgen, vaker een negatief zelfbeeld hebben dan patiënten zonder een stoma (‎51, ‎52). Daarnaast komt uit onderzoek naar voren dat patiënten met een stoma zich minder goed kunnen aanpassen aan hun ziekte dan patiënten zonder een stoma. Ze moeten bijvoorbeeld leren leven met het feit dat ze een belangrijke lichaamsfunctie missen en hun persoonlijke verzorging moet worden aangepast. Dit blijkt voor veel patiënten een behoorlijke impact te hebben op hun lichaamsbeeld. Colorectaal carcinoompatiënten met stoma hebben in vergelijking met colorectaal carcinoompatiënten zonder stoma vaker een depressie, gevoelens van minderwaardigheid en gaan minder vaak weer aan het werk (‎52). Dit kan veroorzaakt worden door de eerder genoemde veranderingen in het lichaamsbeeld. Tevens komt uit onderzoek naar voren dat patiënten met een stoma na de operatie van colorectaal carcinoom vaker eenzaamheid, wanhoop en gevoelens van stigmatisering rapporteren in vergelijking met patiënten zonder stoma. Deze negatieve aspecten worden veroorzaakt door een lagere eigenwaarde en veranderingen in het uiterlijk (22).

 

3.2.3. Kwaliteit van Leven

Kwaliteit van Leven is een begrip dat het functioneren op fysiek, psychisch en sociaal gebied omvat, gemeten met objectieve aspecten en subjectieve beoordelingen op deze gebieden (‎53). De eerder genoemde verminderde interesse, depressie, sociale isolatie en stigmatisering hebben een negatieve invloed op het psychische domein van de Kwaliteit van Leven. Daarnaast hebben patiënten met een stoma minder behoefte aan activiteiten buitenshuis. Patiënten kunnen zich bijvoorbeeld zorgen maken over winderigheid, darmgeluiden, het lekken uit het zakje, de geur en het niet kunnen verwisselen van een zakje (22). Dit past binnen het sociale domein van de Kwaliteit van Leven. Ook de veranderende relaties van een patiënt met een stoma met zijn omgeving past binnen dit domein. Zoals in paragraaf 3.2.2 is genoemd, veranderen de lichamelijke functies van een patiënt met een stoma sterk. Dit zou men kunnen scharen onder het lichamelijke domein van de Kwaliteit van Leven. Een overzicht van de relatie tussen het hebben van een stoma en de Kwaliteit van Leven is te vinden in Figuur 2.

 

Figuur 2. Verband tussen kankerpatiënt met stoma en Kwaliteit van Leven. Copyright 2015 M. I. M. Teggeler.

 

3.2.4. Naasten

Zowel de kankerpatiënt als de familie eromheen kunnen een negatieve impact ervaren op hun Kwaliteit van Leven na het horen van de diagnose. Symptomen die vaak worden gezien bij naasten zijn die van angst en depressie, ongemak en wanhoop. Sommige naasten ervaren meer emotionele stress dan de patiënt zelf in het eerste jaar na de diagnose, doordat zij hun partner of familielid pijn zien lijden en niet goed weten hoe ze moeten helpen (22). Wanneer er sprake is van een stoma, is de emotionele impact sterker, doordat het lichaamsbeeld dan ingrijpender is veranderd dan wanneer er geen stoma is aangelegd. Daarnaast is het aangetoond dat naasten van patiënten met een stoma vaker zelf een depressie en/of angst hebben dan naasten van patiënten zonder een stoma (22). Dit komt wellicht doordat het hebben van een stoma een grote impact heeft op het sociale leven. Hulpverleners moeten zowel de colorectaal carcinoompatiënt zelf als hun naasten goed informeren over en steunen bij de verzorging rondom de stoma. Naasten moeten hierbij een beter beeld krijgen bij de symptomen en behoeften van de patiënt (22). Wellicht kunnen hierdoor de depressieve en angstige symptomen van naasten enigszins worden verminderd.

 

3.2.5. Seksualiteit

Voorgenoemde educatie is in sommige gevallen ook passend wat betreft seksualiteit. Uit onderzoek komt namelijk naar voren dat 40% van de patiënten met een stoma problemen heeft binnen het seksuele leven (‎54). Mannelijke patiënten met colorectaal carcinoom die een stoma hebben gekregen, klagen vaker over erectiestoornissen dan patiënten zonder een stoma. Door de operatie kan er bij mannen schade ontstaan aan zenuwen van de genitaliën, waardoor er problemen kunnen ontstaan in de erectie en ejaculatie. Bij vrouwen worden deze zenuwen gespaard. Er spelen bij zowel mannen als vrouwen belangrijke psychologische factoren die een invloed hebben op seksuele veranderingen. Hierbij kan worden gedacht aan het veranderde zelfbeeld met bijkomende negatieve gevoelens zoals schaamte. Daarnaast is het mogelijk dat wanneer er niet wordt voldaan aan de seksuele behoeften, dit bijdraagt aan de eventuele ontwikkeling van een depressie (‎6). Bovendien rapporteren colorectaal carcinoompatiënten met een stoma vaker buikklachten en problemen met het plassen. Dit kan een invloed hebben op het ervaren van seksualiteit. De seksuele interesse is echter niet verminderd (22). Er zijn dus een aantal negatieve psychologische en sociale bij-effecten bij het hebben van een permanente stoma (22).

 

3.3 Discussie screening op depressie bij (darm)kanker

Zoals hierboven besproken is, komt depressie vaker voor bij patiënten met een (colorectaal) carcinoom dan in de normale populatie. Ook blijft de depressie na genezing soms aanhouden. Om hier beter op in te spelen kan er bijvoorbeeld screening plaatsvinden van patiënten op depressie. Bij kanker wordt dit in het algemeen de laatste jaren al veel aanbevolen en ook uitgevoerd met allerlei meetinstrumenten (‎55‎, 56). Voor zover wij weten is er nog geen onderzoek gedaan naar screening op depressie bij patiënten met colorectaal carcinoom. Om deze reden wordt er nader ingegaan op de voor- en nadelen van screening op depressie in de gezondheidszorg in het algemeen.

 

Er is mogelijk een verband tussen hogere sterftecijfers en depressie bij kankerpatiënten (56). Daarnaast leidt depressie zoals eerder genoemd tot verminderde Kwaliteit van Leven. Vroege detectie van depressie zou een positieve invloed kunnen hebben op Kwaliteit van Leven en op de sterftecijfers. Uit onderzoek van Lemon, Endelman en Kidman (57) blijkt dat patiënten en doktoren het belangrijk achten dat de patiënt zich goed voelt, omdat dit een relatie heeft met de progressie van de kanker. Meer dan 70% van de oncologen en 85% van de patiënten beamen deze bevinding (‎57). Daarnaast zorgt depressie bij kankerpatiënten voor een langer verblijf in het ziekenhuis en langduriger beroep op de zorg (‎58). Hieruit kan worden afgeleid dat screening op depressie van toegevoegde waarde is voor de gezondheidszorg en kankerpatiënten.Het blijkt dat 35 tot 70% van de patiënten met een depressie namelijk niet de diagnose depressie krijgt of niet de juiste behandeling hiervoor ontvangt. De hoge prevalentie van depressie, gekoppeld met de morbiditeit, behandelbaarheid en kosten maken het verbeteren van de detectie van depressie een hogere prioriteit voor gezondheidszorginstellingen (‎59). Bovendien verlaagt vroege detectie van depressie en goede behandeling de negatieve impact van depressie bij de meeste patiënten (‎60).

 

Zowel in Canada als in de Verenigde Staten hebben werkgroepen zich gebogen over de vraag of screenen op depressie in de medische setting ook verbetering brengt wat betreft identificatie, behandeling en gezondheidsuitkomsten van deze aandoening. Zo voerde de U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) een systematische review van Randomized Controlled Trials uit naar het effect van screening op depressie (‎61). De resultaten hiervan zijn deels positief en negatief. Uit onderzoek va n Pignone en collega’s (‎61)bleek dat als je de groep die gescreend was voor depressie vergeleek met de usual care groep, de uitkomsten bij de gescreende groep verbeterden. Het bleek dat de diagnostisering van depressie onder patiënten toenam met 10%-47%. Veel studies konden echter niet aantonen dat gezondheidsuitkomsten na deze screening veranderden of dat meer patiënten een behandeling kregen (‎61). Dit kan te maken hebben met een tekortkoming die veel studies naar de effecten van screening delen, namelijk het meenemen van patiënten die al wel met een depressie bekend zijn of zelfs al behandeld worden (‎62). Hiermee wordt het nut van screening overschat. Studies die wel verandering konden aantonen in gezondheidsuitkomsten of aangeboden behandeling, hadden plaatsgevonden in een instelling waar interventies worden aangeboden gericht op herkenning en behandeling van depressieve patiënten (‎61). De conclusie van de USPSTF was dan ook dat screening gecombineerd moet worden met veranderingen in het systeem binnen een ziekenhuis die zorgen voor geschikte behandelingen en follow-up.

 

De soortgelijke Canadese werkgroep kwam tot dezelfde conclusie: screenen leidt alleen tot afname van depressieve symptomen als de instelling waarin dit gebeurt, ook een goed systeem heeft voor verdere diagnose, behandeling en follow-up (‎63). Bovendien wijzen zij erop dat deze systematische zorg lang niet in alle instellingen aanwezig is. Implementatie van screening op depressie bij kanker is dus niet de enige dienstverlening die toegejuicht moet worden. Wat er met positieve screeningsgevallen gedaan wordt en kan worden, is minstens zo belangrijk.

 

Een andere kanttekening die de USPSTF aan de hand van hun meta-analyse naar voren brengt, is dat screening (nog) niet efficiënt genoeg is. Uit de review van de onderzoekers blijkt dat screening leidt tot een vermindering van 9 absolute procentpunten in de proportie patiënten met een depressie (‎61). Dit betekent dus dat als men wil dat bij 9% meer patiënten hun depressie verdwijnt, er ongeveer 11 patiënten met een depressie gediagnosticeerd moeten worden om 1 extra patiënt te genezen van depressie. Rekening houdend met het feit dat lang niet alle depressieve patiënten baat hebben bij een behandeling, berekenen de onderzoekers dat er 110 gescreende patiënten nodig zijn om 1 extra patiënt te genezen van depressie na ongeveer 6 maanden behandeling. Het is de vraag of dit aantal niet veel te hoog is.

 

De baten van screening op depressie zijn dus nog niet heel hoog, terwijl uit kosten-effectiviteitsanalyses blijkt dat de kosten van screening wel hoog oplopen. Zo zijn de kosten van jaarlijkse screening bij alle patiënten ruim 225.000 U.S. dollar, terwijl dit in verhouding te weinig zou opbrengen in termen van gezondheidswinst (‎59). Het is daarentegen efficiënter om patiënten een enkele keer te screenen, bijvoorbeeld een aantal maanden na de diagnose van kanker, in plaats van jaarlijks. Bovendien neemt de kosten-effectiviteit ook toe als er effectieve behandelingen voor depressie aanwezig zijn. Wanneer een screeningsprogramma wordt geïmplementeerd in een instelling waar follow-up zorg voor depressie aangeboden wordt, wordt dit daarom ook als efficiënt gezien (‎64). De kosten-baten ratio’s die dan behaald worden zijn vergelijkbaar aan andere preventieve screeningsdiensten. Het is namelijk aangetoond dat ondanks de kosten van screening er belangrijke, langdurige verbeteringen in gezondheidswinst behaald kunnen worden bij aanwezigheid van goede behandelingen tegen depressie (‎61).

 

Kortom, screening op depressie bij patiënten met (darm)kanker kan belangrijke voordelen geven, maar er zijn ook een aantal punten waarop gelet moet worden. Het is belangrijk om de efficiëntie van het screenen in de gaten te houden met kosten-batenanalyses. Screening moet ingezet worden op momenten dat de kans op depressie het grootst is: rondom de diagnose, bij uitzaaiingen en bij veel pijn (‎65). Een ander idee hiervoor zou zijn om enkel te screenen bij kankerpatiënten die bekende risicofactoren hebben om een depressie te ontwikkelen: ‘targeted screening’ (‎66). Voorbeelden hiervan zijn het hebben van een stoma, zoals hierboven besproken, of het al eerder hebben doorgemaakt van een depressie (‎67). Daarnaast hebben vrouwen een hogere kans op het ontwikkelen van een depressie dus zullen zij ook meegenomen worden als risicogroep (‎68). Verder is het met name van belang dat er in een ziekenhuis een goed systeem is voor diagnose, behandeling en follow-up van de gescreende patiënt, zoals toegang tot psychologische zorg en artsen die bekend zijn met antidepressiva. In Tabel 5 is een overzicht te vinden van de besproken voor- en nadelen van screening.

 

Tabel 5

Overzicht Mogelijke Voor- en Nadelen Screening

Voordelen	Nadelen
Positieve invloed Kwaliteit van Leven en sterftecijfers	Hoge kosten
Relatie met minder snelle progressie kanker	Nog weinig duidelijk over effectiviteit en efficiëntie bij colorectaal carcinoom
Vroege detectie van depressie	Niet effectief zonder follow-up systeem
Korter verblijf in ziekenhuis

 

 

4. Conclusies

 

Colorectaal carcinoom staat op de tweede en derde plek van meest voorkomende kankersoorten bij respectievelijk vrouwen en mannen. Deze ziekte is zowel fysiek als mentaal zeer belastend. Een aanzienlijk deel van de patiënten krijgt te maken met een depressie of een subklinische vorm daarvan. De behandeling van colorectaal carcinoom bestaat voor een groot deel uit medicijnen, die uiteenlopende bijwerkingen geven. Daar komt bij dat depressie ook vaak behandeld wordt met medicatie, namelijk antidepressiva. Als chemotherapie en antidepressiva tegelijk worden gebruikt, kunnen er interacties optreden tussen deze medicijnen. Dit kan leiden tot vervelende gevolgen zoals toxiciteit, verminderde werking van de medicatie, en unieke bijwerkingen. Dit vraagt om alertheid van de behandelend arts bij patiënten met deze comorbiditeit. Als onderdeel van de behandeling van colorectaal carcinoom krijgt een deel van de patiënten een stoma. Deze patiënten hebben meer risico om een depressie te ontwikkelen dan de patiënten die geen stoma krijgen. Dit komt onder andere omdat het lichaamsbeeld van deze patiënten drastisch kan veranderen. Om vroege detectie van depressie bij colorectaal carcinoompatiënten mogelijk te maken, kan screening worden ingezet. Het is naar voren gekomen dat hier echter zowel voordelen aan kleven als kanttekeningen bij te maken zijn. Er moet dan ook nog meer onderzoek gedaan worden naar de effectiviteit en efficiëntie van screening op depressie specifiek bij patiënten met colorectaal carcinoom. Daarnaast kunnen er nog meer interacties tussen cytostatica en antidepressiva onderzocht worden, aangezien hier tot op heden nog maar weinig aandacht aan is besteed. Tot slot is depressie bij colorectaal carcinoom naar ons idee nog onderbelicht in de literatuur. Aangezien deze vorm van kanker veelvoorkomend is, is verdere verdieping in dit onderwerp noodzakelijk.

 

 

Auteurs

S. A. S. Overwater

M. I. M. Teggeler

S. in ‘t Veld

L. Mudde

 

 

Referenties

 

1. Maag Lever Darm Stichting (z.d.). Endeldarmkanker. Verkregen van http://www.mlds.nl/ziekten/33/endeldarmkanker/

2. Massie, M. J. (2004). Prevalence of depression in patients with cancer. Journal of the National Cancer Institute Monographs, 32, 57-71.

3. KWF Kankerbestrijding. (z.d.) Dikke darmkanker. Verkregen van https://www.kanker.nl/bibliotheek/dikkedarmkanker/wat-is/2-dikkedarmkanker

4. Maag Lever Darm Stichting. (z.d.). Darmkanker stadia. Verkregen van http://www.darmkanker.info/pages/view.php?page_id=57

5. Maag Lever Darm Stichting. (z.d.). Darmkanker. Verkregen van http://www.darmkanker.info/

6. Traa M.J., De Vries J., Roukema J.A., & Den Oudsten B.L. (2012). Sexual (dys)function and the quality of sexual life in patients with colorectal cancer: a systematic review. Ann Oncol., 23(1), 19–27.

7. Nationaal Kompas Volksgezondheid (2010). Dikkedarmkanker: prevalentie, incidentie en sterfte. Verkregen van http://nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/kanker/dikkedarmkanker/cijfers-dikkedarmkanker-prevalentie-incidentie-en-sterfte-uit-de-vtv-2010-kopie/.

8. Integraal kankercentrum Nederland. (z.d.). Darmkanker. Verkregen van

http://www.cijfersoverkanker.nl/selecties/Dataset_1/img5512dad3a5633

9. KWF Kankerbestrijding. (z.d.) Dikke darmkanker overleving. Verkregen van

https://www.kanker.nl/bibliotheek/dikkedarmkanker/wat-is/1369-overleving-dikkedarmkanker

10. Oncoline, richtlijnen oncologische zorg (2014). Colorectaal Carcinoom. Verkregen van http://www.oncoline.nl/colorectaalcarcinoom 

11. American Cancer Society (2014). Colorectal Cancer. Verkregen van

http://www.cancer.org/cancer/colonandrectumcancer/detailedguide/colorectal-cancer-treating-chemotherapy

12. Krijnen, R. (2010). Het darmkanker logboek. Amsterdam: Thoeris.

13. Longley, D. B., Harkin, D. P., & Johnston, P. G. (2003). 5-fluorouracil: mechanisms of action and clinical strategies. Nature Reviews Cancer, 3(5), 330-338.

14. Farmacotherapeutisch Kompas (2015). Fluorouracil. Verkregen van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/preparaatteksten/f/fluoro-uracil%20%28systemisch%29.asp 

15. Farmacotherapeutisch Kompas (2015). Capecitabine. Verkregen van

https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/preparaatteksten/c/capecitabine.asp

16. Pommier, Y., Leo, E., Zhang, H., & Marchand, C. (2010). DNA topoisomerases and their poisoning by anticancer and antibacterial drugs. Chemistry & Biology, 17(5), 421-433.

17. Farmacotherapeutisch Kompas (2015). Irinotecan. Verkregen van

https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/preparaatteksten/i/irinotecan.asp

18. Farmacotherapeutisch Kompas (2015).Oxaliplatine. Verkregen van

https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/preparaatteksten/o/oxaliplatine.asp

19. Farmacotherapeutisch Kompas (2015). Bevacizumab. Verkregen van

https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/preparaatteksten/b/bevacizumab.asp

20. Amgen Oncology (2015). Rastest. Verkregen van www.rastest.nl

21. Farmacotherapeutisch Kompas (2015). Cetuximab. Verkregen van

https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/preparaatteksten/c/cetuximab.asp

22. Farmacotherapeutisch Kompas (2015). Panitumumab. Verkregen van

https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/preparaatteksten/p/panitumumab.asp

23. Pereira, M. G., Figueiredo, A. P., & Fincham, F. D. (2012). Anxiety, depression, traumatic stress and quality of life in colorectal cancer after different treatments: A study with Portuguese patients and their partners. European Journal of Oncology Nursing, 16, 227-232.

24. Cotrim, H., & Pereira, G. (2008). Impact of colorectal cancer on patient and family: Implications for care. European Journal of Oncology Nursing, 12, 217-226.

25. American Psychiatric Association (2000). Quick reference to the diagnostic criteria from DSM-IV-TR. Arlington: American Psychiatric Publishing.

26. Brintzenhofe-Szoc, K. M., Levin, T. T., Yuelin Li, B. S., Kissane, D. W., & Zabora, J. R. (2009). Mixed anxiety/depression symptoms in a large cancer cohort: Prevalence by cancer type. Psychosomatics, 50, 383-391.

27. Hyphantis, T., Paika, V., Almyroudi, A., Kampletas, E. O., & Pavlidis, N. (2011). Personality variables as predictors of early non-metastatic colorectal cancer patients’ psychologcial distress and health-related quality of life: A one-year prospective study. Journal of Psychosomatic Research, 70, 411-421.

28. Taylor, C. (2001). Patients’ experinces of ‘feeling on their own’ following a diagnosis of colorectal cancer: A phenomenological approach. Internation Journal of Nursing Studies, 38, 651-661.

29. Hirschfeld, R. M. (2012). Depression epidemiology and its treatment evolution. The Journal of Clinical Psychiatry, 73, e29-e29.

30. Trimbos Instituut (2010). Feiten en cijfers depressie. Verkregen van http://www.trimbos.nl/onderwerpen/psychische-gezondheid/depressie/feiten-en-cijfers

31. Harrington, C. B., Hansen, J. A., Moskowitz, M., & Todd, B. L. (2010). It’s not over when it’s over: Long-term symptoms in cancer survivors— a systematic review. International Journal of Psychiatry in Medicine, 40, 163-181.

32. Ramsey, S. D., Berry, K., Moinpour, C., Giedzinska, A., & Andersen, M. R. (2002). Quality of life in long term survivors of colorectal cancer. The American Journal of Gastroenterology, 97, 1228-1234.

33. Stahl, S. M. (2013). Stahl's essential psychopharmacology: Neuroscientific basis and practical applications (4th ed.). New York, NY, US: Cambridge University Press.

34. Stahl, S. M. (1998). Basic psychopharmacology of antidepressants: Part 1. Antidepressants have seven distinct mechanisms of action. Journal Of Clinical Psychiatry,59 (Suppl 4), 5-14.

35. Stahl, S. M. (1984). Regulation of neurotransmitter receptors by desipramine and other antidepressant drugs: The neurotransmitter receptor hypothesis of antidepressant action. Journal Of Clinical Psychiatry, 45(10, Sect 2), 37-44.

36. Farmacotherapeutisch kompas (1 januari 2015). Depressie en antidepressiva. Verkregen van http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/inleidendeteksten/i/inl%20depressie%20en%20antidepressiva.asp

37. Kirsch, I., & Sapirstein, G. (1998). Listening to Prozac but hearing placebo: A meta-analysis of antidepressant medication. Prevention & Treatment, 1(2), 2a.

38. Otte, W., van den Broek, W. W., Birkenhäger, T. K., & van de Wetering, B. J. M. (1997). Het serotonine syndroom. Een literatuuroverzicht. Tijdschrift voor Psychiatrie, 39(5), 388-399.  

39. Chan, A., Ng, T. R. D., & Yap, K. Y. L. (2012). Clinically-relevant anticancer-antidepressant drug interactions. Expert Opinion on Drug Metabolism & Toxicology,8(2), 173-199.

40. Hulpgids. De gids voor de geestelijke gezondheidszorg (z.d.). Cytochroom P450 (CYP). Verkregen van http://www.mlds.nl/ziekten/33/endeldarmkanker/

41. Staritz, M., Adler, G., Schmiegel, W., Knuth, A., & Schmoll, H. J. (2003). Side-effects of Cancer Chemotherapy on the Gastrointestinal Tract: Pathophysiology, Prophylaxis and Therapy. Dordrecht, the Netherlands: Kluwer Academic Publishers.

42. Pirmohamed, M., & Park, B. K. (2003). Cytochrome P450 enzyme polymorphisms and adverse drug reactions. Toxicology, 192(1), 23-32.

43. Yap, K. L., Tay, W. L., Chui, W. K., & Chan, A. (2011). Clinically relevant drug interactions between anticancer drugs and psychotropic agents. European Journal of Cancer Care, 20(1), 6-32. 

44. Riechelmann, R. P., Moreira, F., Smaletz, Ò., & Saad, E. D. (2005). Potential for drug interactions in hospitalized cancer patients. Cancer Chemotherapy and Pharmacology, 56(3), 286-290.

45. National Cancer Institute (2014). Depression. Verkregen van http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/depression/HealthProfessional

46. Spina, E., Santoro, V., & D’Arrigo, C. (2008). Clinically relevant pharmacokinetic drug interactions with second-generation antidepressants: an update. Clin Ther, 30(7), 1206-27.

47. Vrijland, W., van Driel-Rooks, L., van der Spek, A., & Coene, P. (2011). Darmkanker: het boek voor patiënt, familie en professional. Houten, Nederland: Bohn Stafleu van Loghum.

48. Maag Lever Darm Stichting (z.d.). Stoma. Verkregen van http://www.mlds.nl/operaties/35/stoma/ 

49. Bekkers, M. J. T. M., Knippenberg, F. C. E., Dulmen, A. M., Borne, H. W., & Berge Henegouwen, G. P. (1997). Survival and psychosocial adjustment to stoma surgery and nonstoma bowel resection: a 4-year follow-up. Journal of Psychosomatic Research, 42 (3), 235–243.

50. Renner, K., Rosen, H. R., Novi, G., Hölbling, N., & Schiessel, R. (1999). Quality of life after surgery for rectal cancer. Diseases of the colon & rectum,42(9), 1160-1167.

51. Ross, L., Abild-Nielsen, A. G., Thomsen, B. L., Karlsen, R. V., Boesen, E. H., & Johansen, C. (2007). Quality of life of Danish colorectal cancer patients with and without a stoma. Support Care Cancer, 15, 505-513.

52. Sharpe, L., Patel, D., & Clarke, S. (2012). The relationship between body image disturbance and distress in colorectal cancer patients with and without stomas.J. Psychosom. Res Elsevier Inc, 70(5), 395-402. 

53. Nationaal Kompas. Kwaliteit van Leven. Verkregen van http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/functioneren-en-kwaliteit-van-leven/kwaliteit-van-leven/wat-is-kwaliteit-van-leven-en-hoe-wordt-het-gemeten/

54. Nugent, K. P., Daniels, P., Stewart, B., Patankar, R., & Johnson, C. D. (1999). Quality of life in stoma patients. Disease Colon Rectum, 42 (12), 1569–1574.

55. Mitchell, A. J., Meader, N., Davies, E., Clover, K., Carter, G. L., Loscalzo, M. J., Linden, W., Grassi, L., Johansen, C., Carlson, L. E., & Zabora, J. (2012). Meta-analysis of screening and case finding tools for depression in cancer: Evidence based recommendations for clinical practice on behalf of the Depression in Cancer Care consensus group. Journal of Affective Disorders, 140, 149-160.

56. Vodermaier, A., Linden, W., & Siu, C. (2009). Screening for emotional distress in cancer patients: A systematic review of assessment instruments. Journal of the National Cancer Institute, 101, 1464–1488.

57. Lemon, J., Edelman, S. & Kidman, A. D. (2004). Perceptions of the “Mind‑Cancer” Relationship Among the Public, Cancer Patients, and Oncologists. J Psychosoc Oncol 21, 43‑58.

58. Koenig, H. G., Shelp, F., Goli, V., Cohen, H. J., & Blazer, D. G. (1989). Survival and health care utilization in elderly medical inpatients with major depression.J Am Geriatr Soc 37, 599‑606.

59. Valenstein, M., Vijan, S., Zeber, J. E., Boehm, K., & Buttar, A. (2001). The cost–utility of screening for depression in primary care. Annals of Internal Medicine, 134, 345-360.

60. Coulehan, J. L. (1997). Treating depressed primary care patients improves their physical, mental, and social functioning. Archives of Internal Medicine, 157(10), 1113–1120.

61. Pignone, M. P., Gaynes, B. N., Rushton, J. L., Burchell, C. M., Orleans, C. T., Mulrow, C. D., & Lohr, K. N. (2002). Screening for depression in adults: A summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Annals of Internal Medicine,136, 765-776.

62. Palmer, S. C., Taggi, A., DeMichele, A., & Coyne, J. C. (2012). Is screening effective in detecting untreated psychiatric disorders among newly diagnosed breast cancer patients? Cancer, 118, 2735-2743.

63. MacMillan, H. L., Patterson, C. J., & Wathen, C. N. (2005). Screening for depression in primary care: recommendation statement from the Canadian Task Force on Preventive Health Care. Canadian Medical Association Journal,172 (1), 33-35.

64. Simon, G. E., Manning, W. G., Katzelnick, D. J., Pearson, S. D., Henk, H. J., & Helstad, C. S. (2001). Cost-effectiveness of systematic depression treatment for high utilizers of general medical care. Archives of General Psychiatry, 58, 181-187.

65. Ciaramella, A. & Poli, P. (2001). Assessment of depression among cancer patients: the role of pain, cancer type and treatment. Psychooncology 10, 156‑165.

66. Sharp, L. K., & Lipsky, M. S. (2002). Screening for depression across the lifespan: A review of measures for use in primary care settings. American Family Physician, 66, 1001-1008.

67. Berlucchi, G., & Aglioti, S. M. (2010). The body in the brain revisited. Exp Brain Res, 200, 25–35.

68. Nolen-Hoeksema, S. (2001). Gender differences in depression. Current Directions in Psychological Science, 10, 173-176.